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一元钱看病，凭什么？ - 南风窗

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南风窗 2021年 第 19 期
出版时间：2021-09-08

本期文章 一元钱看病，凭什么？ 何国胜 发自广州花都 “一元钱看病”这类模式并非离了经济发达地区后就无法推行，相比于资金投入，对复制这类政策而言，施政者为民着想的决心可能更为重要。

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2021-09-17 微信：SouthReviews 一元钱看病，凭什么？ “一元钱看病”这类模式并非离了经济发达地区后就无法推行，相比于资金投入，对复制这类政策而言，施政者为民着想的决心可能更为重要。

作者：何国胜 发自广州花都 来源：南风窗 日期：2021-09-17

花都区山下村卫生站分站，村医徐满潮在为村民量血压


74岁的陈耀良从村卫生站的诊室出来，转向一旁的药房，将处方递了进去。药房里递出来一支阿昔洛韦软膏，陈耀良用手机扫了下付款码，给对方付了一块钱。这是他本次就诊的全部费用，如果更准确点说的话，那一块钱是本次就医的挂号费。

那药费呢？药费不要钱。

这个场景的背后，是广州市花都区施行了近十三年的“一元钱看病”政策。2008年，花都区政府发布《关于批转花都区开展农村卫生站免费为农民治病（试 点）工作实施方案的通知》，其中提出村卫生站免费为农民治病，每次只收一元挂号费，若需注射再收一元注射费。

同年5月，花都区16个村开始试点“一元钱看病”，第二年6月，试点扩大到57个行政村卫生站，2010年9月，全区196个村卫生站全部覆盖。

该政策只在村卫生站施行，具有本村户口的村民享受该服务，不限次数。其诊疗范围覆盖常见病和多发病，也包括高血压和2型糖尿病等慢性病。村民在村卫生站看病，除了一元钱的挂号费和注射时另加的一元钱，药费等其余费用均由医保门诊报销＋区财政保障的方式承担。

村卫生站的药品目录根据国家基本药物目录制定，目前有200余种药品。一般村民看病可以开3天左右的药量，慢性病等特殊病人可以开半个月甚至一个月的药量，费用均是一元。

当地政府公布的数据显示，从2010年4月到2020年4月的10年间，花都区村民享受诊疗服务1126.2万人次，为农民直接减负1.88亿元。


系 统

在陈耀良一元钱就可以看病的背后，是一个系统的运转。

这个系统，首先需要建设资金，也即明确筹资方式。整体上，区财政在前期是出资主体，后期主要由医保门诊统筹预算负担。但村医工资、工作经费、镇卫生院管理经费、专职人员管理工资和村卫生站建设和改造费用一直均由区财政负担。

村民到村卫生站看病的费用实行定额包干。最初的定额来源于花都区卫健局对两个村卫生站近3年的门诊资金运行情况的调研，结果显示村卫生站每年人均门诊费用为32.3元。所以在2008年试点时，每人每年的定额为30元。第二年提高到40元，2011年至今，提高到50元。

如陈耀良去就诊的山下村卫生站分站，服务村民900人，那这个站一年有4.5万元的看病费用供其服务范围内村民消耗。

2008年至2014年间，村民看病费用从新农合经费中支出。2015年，医保变为市级统筹后，区财政进行全额保障。次年，城乡居民医疗保险整合，村民在卫生站就医费用先由医保门诊报销，不足的再由区财政二次报销。

其次，该系统的运转需要基本完备的硬件设施。花都区196个村卫生站，都经过了标准化改造，以达到业务用房使用面积不少于100平方米、满足“六室（候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室）一房（药房）一卫（卫生间）”的功能设置和配备19种基本的医疗设备以及办公设备的标准。

再次是人才问题。村卫生站的医生分为两类，一类是像山下村卫生站分站的徐满潮一样，性质是政府购买服务，属编制外；一类是通过区内的招录考试后，由镇卫生院派驻到村卫生站，属编制内。目前为止，徐满潮这类政府购买服务性质的编制外村医占据多数。

两类村医遵循统一的准入门槛：新入职的村医须取得执业助理医师或以上资格，护理人员须取得护士执业资格。编制内村医收入主要来自区财政的补助，公开的数字在每年14万~16万元。编制外村医每年有3.1万元的补助和2万元的公卫职能补助，外加村卫生站的那一元钱的挂号费和一元钱的注射费。

由于看病费用是定额包干，所以村卫生站每个月要做计划来保证一年经费的均衡使用。如果村医一年开出的药品总额超出定额额度，则需要村医自己掏钱补足。

徐满潮所在的卫生站，每个月做两次计划，大都在每月的5日和25日向镇卫生院主管部门提交卫生站需要补充的药品和耗材。卫生院接到计划后，经过审核上报区卫生行政部门，再由后者安排物流公司统一配送，药品统一结算，村卫生站不参与购买流程，也不经手经费。

为了使这个系统规范运转，花都区建立了下乡巡查制度，区卫生行政部门选派人员每周下乡对村医工作进行随机抽查。另外，乡镇卫生院成立村医管理办公室，负责检查村医的诊疗行为，将检查结果计入绩效考核结果。村医每天需进行日报，将处方、费用、诊疗记录等上报信息系统。若发现异常，系统将错误信息自动反馈给村医。


并非新鲜事

花都区的“一元钱看病”近来虽引人注目，但从时间角度而言，这算不得新鲜事。徐满潮记得，在自己小的时候，自己家所在的花都区三华村就已经是“五毛钱看病”。他告诉南风窗记者，那时村卫生站的运转靠村里的合作医疗经费和村集体的出资。当时他们村有一定的工业基础，所以村集体有能力负担村卫生站的开销，但之后并未延续下来。

距离三华村50公里的清远市清城区古城社区从1968年开始设置了一个卫生室，由居委会聘请两名乡医坐诊，居民看病只需交一元，其余费用由居委会补贴。这一做法一直延续了下来。

另外，在空间上，花都区也并非唯一推行“一元钱看病”的地区。在花都区开始试点“一元钱看病”的同时，宁夏和山东两省拿到卫生部“人人享有基本医疗卫生服务”实验研究的试点资格，开始在本省部分地区试点“一元钱看病”。

宁夏的试点虽然得到不少媒体的表扬，但也露出一些问题。其一，银川市的一元钱看病因为资金问题，限制了每人一年不超过六次，超过次数需自费。其二，村卫生站收归后，以往承包的村医收入降低，引发不少抵触情绪。其三，宁夏一元钱看病虽将城镇居民也纳入其中，但城镇居民对社区卫生站信任度不高，就医积极性低，需求依然投向大医院。

花都区目前的“一元钱看病”克服了次数限制问题和部分解决了编制内村医收入问题。但编制外村医的收入，与编制内村医存在差距。

徐满潮从1998年开始就在承包村卫生站，当时，他每月的收入就达到2000多元。2008年村卫生站收回时他也有过短暂的抵触，之后有了相关的补贴措施，虽然没有自己承包挣得多，但差距不是特别大。而真正让他安下心来的，是他有不少非本村的病人，他们来看病不享受“一元钱”政策，按市场价缴费，这块的收入归他。

因为这样的病人不少，徐满潮自己花钱雇了两名护理人员。3名医务人员的配置在花都区所有的村卫生站中算极少数，大部分卫生站都是只有一人。

但并非每个编制外村医都像徐满潮一样有不错的口碑和医术，可以吸引村外病人。所以，如何提高和保障编制外村医收入，是“一元钱看病”仍需完善之处。同时，村医医术的高低也影响着村民就诊的选择。

记者在徐满潮所在卫生站遇到五公里外五华村的徐女士，她称自己村里医生医术不佳，而且对村民拿药限制过于严苛，所以她去了一次后再没去过。

不同于徐女士，来山下村卫生站分站看病的本村村民，向记者表示“一元钱看病”的确带来不少利好。


慢性病福音

作为一个慢性病患者，山下村老陈比旁人更能体会一元钱看病带来的利好。高血压十多年来，老陈没算过一元钱看病政策帮他省了多少药费，只是大概记得，在这个政策没出之前，他每次去药店买药，花费在20元左右，一个月买三次。

而现在，买药支出基本可以忽略不计。

老陈年纪大了算不清楚，徐满潮替他给记者算了笔账。他每次来村卫生站，徐满潮会给他开两周左右的药，药品原价约在50元，一个月开两次药，花费就是100元，一年下来在1200元左右。但老陈付的只是每次去村卫生站时的那一块钱挂号费，一年24块钱。

徐满潮坦言，相比于偶发性或其他类型的患者，一元钱看病的福利性对慢性病患者是最显著的。

在他负责的山下村卫生站分站服务范围内，有高血压患者80名，糖尿病患者30名。按照给老陈算的账来看，80名高血压患者一年减负共计约9.6万元。

而根据花都区2018年公布的数据，截至2018年6月30日，该区纳入慢性病管理的高血压患者有44395人，糖尿病患者有15352人。这其中除去一定比例城市居民慢性病患者后，剩余的农村居民慢性病患者，在减负金额上也是较为可观。

另外，村卫生站在做好基本诊疗服务的同时，还负责本村的公共卫生服务和加入家庭医生服务团队。为居民建立健康档案，并根据复诊情况及时更新，同时，对高血压患者和2型糖尿病患者提供健康管理服务。

这些工作琐碎且日常，但在“一元钱看病”政策下，村卫生站规范化建设后一个明显的作用是，对村民的健康风险有一定的“监测”作用。徐满潮一日在村卫生站坐诊时看到村里一个老人路过，他见老人走路时步履不稳，跟他打招呼后又发现他口齿不是很清。

徐满潮知道他是高血压患者，看到这种情况就喊他进去做个基本检查，发现血压很高。他知道这是中风的前兆，就赶紧通知老人家人，将其送到医院治疗，避免了一次风险。早前他还给一位心梗的老人做过心肺复苏，为老人赢得了急救时间，挽回一条命。

这都是些颇具戏剧性的场景，更多的时候村医们的“监测功能”施展在跟村民们的交谈、定期的体检和不定时随访中。

“一元钱看病”给基层民众带来的利好显而易见，但这样一个民生政策的终极价值并非在某个地区做到极致，而在于可以将其大范围推广，惠及更多普通百姓。

但现有的实践可能会让人觉得，“一元钱看病”只适合在经济发达地区推行，因为这些地方政府有雄厚的收入对该政策加以保障，而经济情况一般的地区难以为继。

但事实或许并非如此。从花都区的实践来看，当地政府每年在“一元钱看病”项目上投入的资金并没有我们想象中那么大，截至2019年，花都区在此项目上共投入1.98亿元，年均投入1800万元，约占同时期花都区年均一般公共预算收入的0.25%。

当年，神木县“全民免费医疗”的模式引起热议的时候，时任县委书记、“神木模式”的设计者郭宝成曾回应外界对该模式复制性的质疑时说道，“免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼、少修半条路的事。”这也从侧面说明，“一元钱看病”这类模式并非离了经济发达地区后就无法推行，相比于资金投入，对复制这类政策而言，施政者为民着想的决心可能更为重要。


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